Застой желчи: причины, симптомы и лечение

Тактика зависит от механизма: при болезни печени и при перекрытом протоке обследование и терапия принципиально различаются.

Причины застоя желчи

Печень образует желчь постоянно. По внутрипеченочным каналам она попадает в более крупные протоки, часть хранится в желчном пузыре, а после приема пищи поступает в двенадцатиперстную кишку. Такой путь желчи нужен для нормального пищеварения и усвоения жиров. Застой возникает либо потому, что клетки печени хуже формируют и транспортируют компоненты секрета, либо потому, что на пути к кишечнику появляется препятствие.

К первой группе относятся вирусный гепатит, лекарственное и токсическое повреждение печени, аутоиммунная билиарная патология, тяжелые инфекции, некоторые наследственные заболевания. При них нарушается формирование желчи или ее перенос через мелкие канальцы. Отдельная ситуация – беременность: у части женщин развивается внутрипеченочный холестаз, который чаще заявляет о себе выраженным зудом без первичной сыпи. Такое состояние требует наблюдения акушера-гинеколога и оценки желчных кислот. 

Вторая группа связана с механическим нарушением проходимости: печень продолжает вырабатывать секрет, но продвижение желчи затрудняется ниже места препятствия. Среди факторов:

• камни, вышедшие из желчного пузыря в общий проток;
• стриктура или стеноз после воспаления, операции либо эндоскопического вмешательства;
• новообразование желчных путей или головки поджелудочной железы;
• отек в зоне большого дуоденального сосочка;
• реже – врожденные аномалии и паразитарные заболевания.

После такого перечня важно не смешивать разные понятия. Дискинезия описывает нарушение моторики желчного пузыря и сфинктеров, а такое нарушение подтверждают по совокупности лабораторных и инструментальных данных. Одна лишь горечь во рту, тяжесть после еды или дискомфорт справа не доказывают застой желчи. Эти ощущения не позволяют судить ни о составе желчи, ни о состоянии протоков.

Лекарственное поражение тоже бывает холестатическим. Для оценки важны срок начала препарата и биохимия крови; самостоятельно отменять терапию или начинать желчегонные средства не следует.

Симптомы и признаки холестаза

Симптомы зависят от скорости развития процесса и его выраженности. Медленная внутрипеченочная патология иногда долго проявляется только изменениями анализов, а острая закупорка способна за короткое время вызвать боль, желтуху и ухудшение самочувствия. У мужчин и женщин клиническая картина в первую очередь определяется причиной, а не полом. Симптомы холестаза меняются в зависимости от уровня поражения и длительности процесса.

Наиболее типичные признаки:

• зуд кожи без первичной сыпи;
• желтушность кожи и склер;
• темная моча;
• светлый, иногда сероватый кал;
• боль или чувство давления в правом подреберье;
• тошнота, снижение аппетита, раннее насыщение;
• слабость, утомляемость;
• при некоторых состояниях – снижение массы тела.

Зуд связан не только с билирубином, поэтому его сила не всегда совпадает с выраженностью желтухи. Симптомы нередко усиливаются ночью, при нарушении обмена компонентов желчи кожа может зудеть без видимой сыпи. При длительном уменьшении поступления желчи в кишечник ухудшается усвоение жиров и жирорастворимых витаминов A, D, E и K. Недостаток желчи в просвете кишки особенно заметен при выраженной холестатической патологии. Тогда к основной картине присоединяются стеаторея, дефициты и нарушения костного обмена.

Не все признаки появляются одновременно. Иногда хронический холестаз обнаруживают, когда человек сдает кровь по другому поводу, а биохимия показывает повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. В такой ситуации отсутствие боли не отменяет дальнейшее обследование: лабораторные признаки иногда появляются раньше, чем человек замечает другие симптомы. 

Желтушность, изменение мочи и кала, стойкий зуд – повод выяснить причину, а не начинать домашнее «желчегонное» лечение.

Виды застоя желчи

В клинической практике важно определить, где расположен основной сбой. Это определяет, искать ли заболевание внутри печени или препятствие в крупных желчевыводящих путях. Место, где нарушается движение желчи, принципиально меняет дальнейший маршрут.

Внутрипеченочный холестаз

При этом варианте нарушается образование или перенос компонентов желчи на уровне гепатоцитов и мелких внутрипеченочных протоков. Крупные пути оттока желчи бывают проходимы. К источникам относят вирусные и аутоиммунные заболевания, лекарственное поражение, сепсис, наследственные синдромы и беременность. Внутрипеченочный застой не обязан сопровождаться расширением крупных протоков на УЗИ.

В анализах часто повышаются щелочная фосфатаза и ГГТ, при более выраженном процессе – прямой билирубин. Дополнительно оценивают АЛТ, АСТ и функцию печени. Симптомы сопоставляют с лабораторной картиной, а не с одной цифрой.

Внепеченочный холестаз

Внепеченочный вариант означает, что оттоку желчи за пределами печени мешает физическое препятствие. Это бывает при холедохолитиазе, рубцовой стриктуре, опухолевом сдавлении, протоковом стенозе и другой обструкции. Если камни перекрывают общий проток внезапно, боль чаще ощущается в верхней части живота или справа под ребрами.

При присоединении инфекции развивается острый холангит. Проявления в этом случае обычно становятся ярче. Тогда симптомы дополняются лихорадкой и ознобом. В такой ситуации застой связан не только с нарушением движения желчи, но и с риском быстро прогрессирующего воспаления. Чем дольше сохраняется преграда для желчи, тем важнее оценить проявления инфекции.

По ощущениям различить внутрипеченочный и внепеченочный холестаз нельзя. Такой застой требует уточнения уровня поражения. Похожие признаки встречаются при разных заболеваниях, поэтому место нарушения уточняют лабораторными тестами и визуализацией.

Диагностика застоя желчи

Врач уточняет, есть ли указания на нарушение тока желчи: когда появились симптомы, боль, изменения мочи и кала, операции на желчном пузыре, желчнокаменная болезнь, лекарства. Также учитывают холецистит, гепатит, беременность и употребление алкоголя.

Если застой предполагают по жалобам или биохимии, лабораторное обследование обычно включает:

• ОАК;
• билирубин;
• щелочную фосфатазу;
• печеночные ферменты;
• С-реактивный белок;
• показатели свертывания.

Повышение щелочной фосфатазы указывает на холестатический профиль. Симптомы при этом бывают минимальными, поэтому диагностика строится на совокупности данных. При холестатическом профиле УЗИ помогает разграничить внутрипеченочные и внепеченочные варианты, а дальнейшее обследование зависит от результата.

Если причина не ясна по анализам, УЗИ брюшной полости часто выбирают первым методом визуализации. Расширение протоков косвенно указывает на затруднение прохождения желчи, однако отсутствие расширения не исключает проблему. Оно позволяет оценить желчный пузырь, диаметр протоков, печень, наличие части камней и состояние доступных отделов поджелудочной железы. Нормальная ультразвуковая картина не исключает внутрипеченочный холестаз и не гарантирует отсутствия небольшого конкремента в общем протоке. Для оценки застоя иногда нужны другие методы визуализации.

При нехватке данных используют МР-холангиопанкреатографию или эндоскопическое УЗИ. ЭРХПГ чаще нужна для вмешательства: удалить камень, восстановить прохождение желчи, выполнить дренирование или установить стент. ЭРХПГ используют избирательно, в частности для удаления камня из общего протока.

При подозрении на аутоиммунное, наследственное, вирусное или лекарственное заболевание набор анализов расширяют. В отдельных клинических ситуациях требуется биопсия печени. Поэтому обследование при холестазе не бывает одинаковым для всех.

В WMT в Краснодаре ведут прием гастроэнтерологи, также представлены лабораторная и ультразвуковая диагностика. Набор исследований врач определяет по ситуации, после оценки жалоб и имеющихся результатов. 

Перед приемом полезно отметить, когда начались симптомы, какие препараты принимались и были ли операции. Это помогает связать застой с вероятным механизмом и оценить нарушение оттока желчи.

Чем опасен застой желчи

Риск зависит от длительности и основного заболевания. Тяжесть нарушения оценивают по осложнениям, а не по бытовому названию. Сам по себе застой не описывает прогноз: важны продолжительность задержки компонентов желчи и состояние печени. Временное нарушение и длительная закупорка имеют разный прогноз. Тяжесть застоя оценивают по его источнику и последствиям.

Длительный застой способен сопровождаться фиброзом, а при отдельных заболеваниях – прогрессированием до цирроза. Если в кишечник поступает мало желчи, страдает пищеварение и усвоение жирорастворимых витаминов. Длительный дефицит этого секрета в кишечнике меняет переваривание липидов. На этом фоне формируются дефициты, снижается масса тела, меняется минеральный обмен костной ткани, а при недостатке витамина K нарушается свертывание крови.

Особого внимания требует инфекция желчевыводящих путей: застой на фоне обструкции создает условия для осложнений. Сочетание высокой температуры или озноба, желтухи и боли в правом подреберье рассматривают как признаки возможного холангита. Эти симптомы особенно настораживают при доказанной обструкции желчи. Такая картина требует срочной медицинской помощи, поскольку обструкция вместе с бактериальным воспалением способна привести к сепсису.

Кроме того, камень в дистальном отделе общего протока иногда блокирует и отток секрета поджелудочной железы, провоцируя острый билиарный панкреатит. При сильной боли, рвоте, обезвоживании, спутанности сознания или падении давления нельзя ждать планового приема. 

Лечение застоя желчи

Лечение выбирают не по одному слову «застой», а по установленному механизму. Главная задача – устранить причину, восстановить нормальную работу гепатобилиарной системы и предупредить осложнения. Если нарушен отток желчи, лечение направляют прежде всего на источник препятствия или повреждения. При механической обструкции и при заболевании печени используются разные подходы.

Если общий проток перекрыт камнем и застой подтвержден, лечение нередко включает эндоскопическое вмешательство с удалением конкремента. При стриктуре или стенозе применяют методы, которые восстанавливают просвет и движение желчи. При новообразовании тактику определяют с учетом его расположения и распространенности.

При остром холангите терапия включает оценку тяжести, антибиотики и, когда это показано, своевременное дренирование желчных путей. Здесь важно не только уменьшить симптомы, но и убрать источник инфекции и обструкцию, чтобы восстановить свободное прохождение желчи. 

Внутрипеченочный холестаз лечат с учетом основного заболевания. При лекарственном поражении врач пересматривает терапию, при вирусном гепатите действует согласно его типу, при аутоиммунной патологии применяются профильные схемы. Урсодезоксихолевая кислота имеет конкретные медицинские показания, но не является универсальным средством при любой жалобе на застой желчи. Ее назначение связано с конкретным диагнозом, а не с желанием просто увеличить выделение желчи.

Отдельного подхода требует выраженный зуд. Лечение этого симптома зависит от диагноза и тяжести состояния. Самостоятельно принимать желчегонные препараты, делать тюбажи или использовать большие объемы растительного масла опасно до того, как исключены камни и закупорка протока: усиление образования желчи не устраняет физическую преграду.

Если нарушение возникло во время беременности, лечение и наблюдение согласуют акушер-гинеколог и профильный специалист. Контроль нужен не только для оценки состояния женщины, но и из-за рисков для плода при значительном повышении желчных кислот и нарушении обмена компонентов желчи. 

Восстановление после устранения причины различается по срокам. После эндоскопического удаления камня показатели способны улучшаться сравнительно быстро, тогда как при хроническом заболевании требуется длительная терапия и контроль. Жалобы оценивают вместе с лабораторной динамикой. Врач оценивает динамику билирубина, ферментов, самочувствия и, когда нужно, повторных исследований.

Питание при застое желчи

Универсальной строгой схемы нет. Рацион зависит от того, почему возник застой, как работает печень, есть ли желчнокаменная болезнь, воспаление пузыря или патология поджелудочной железы. «Диета от холестаза» без диагноза слишком упрощает проблему.

В стабильном состоянии обычно рекомендуют регулярное питание с достаточным количеством белка, овощей, круп и других привычных продуктов с учетом переносимости. Очень большие порции жирной пищи у некоторых людей усиливают тошноту, тяжесть и дискомфорт, однако полностью исключать жиры без медицинских показаний не следует. Их переваривание физиологически связано с поступлением желчи в кишечник.

Если хронический холестаз привел к нарушению всасывания, врач оценивает витамины A, D, E и K и корректирует доказанный дефицит. При выраженной стеаторее подход к жирам подбирают индивидуально, поскольку объем секрета, достигающего кишечника, влияет на их усвоение. Алкоголь при заболеваниях печени ограничивают или исключают в соответствии с диагнозом.

Горечь во рту, тяжесть после еды и изменение аппетита не являются основанием для жестких пищевых запретов. Питание дополняет основную терапию, но не устраняет камень, рубцовый стеноз или воспалительное заболевание протоков.

Профилактика застоя желчи

Предотвратить можно не все причины: генетическая патология, аутоиммунные процессы и новообразование не зависят от образа жизни. Но часть факторов риска поддается коррекции.

Для профилактики полезно:

• избегать резкого снижения массы тела и экстремальных диет;
• поддерживать регулярную физическую активность;
• ограничивать алкоголь;
• не принимать потенциально гепатотоксичные препараты и добавки без необходимости;
• своевременно обсуждать с врачом повторные приступы боли при известной желчнокаменной болезни;
• проходить вакцинацию против вирусных гепатитов, когда она показана.

Если застой уже был диагностирован, профилактический план зависит от конкретного заболевания. Для части пациентов важно предупреждать повторное нарушение прохождения желчи. После удаления камня рекомендации отличаются от наблюдения человека с хронической билиарной патологией. Контрольные анализы и сроки визуализации определяются индивидуально. После такого эпизода признаки повторного ухудшения стоит обсуждать с врачом без задержки.

Заключение

Застой желчи описывает нарушение образования или движения билиарного секрета, но не объясняет его происхождение. Свойства секрета и проходимость путей оценивают не по ощущениям, а по данным обследования. Симптомы помогают заподозрить проблему, а окончательная оценка строится на анамнезе, анализах и визуализации.

Если появились стойкий зуд, желтуха, темная моча, светлый кал или боль справа под ребрами, стоит обратиться к врачу. Такие симптомы требуют исключить нарушение поступления желчи в кишечник. Высокая температура в сочетании с желтухой и выраженной болью требует срочной помощи. В WMT организационные вопросы о консультации гастроэнтеролога и доступных исследованиях можно уточнить через сайт или контактный центр.

При подозрении на холестаз безопаснее сначала выяснить причину, чем пытаться самостоятельно усилить желчевыделение.

Список литературы

1. American Association for the Study of Liver Diseases. Материалы по оценке холестатического профиля печеночных проб и заболеваниям желчных путей. 
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Gallstones: Symptoms, Causes and Diagnosis. 
3. ACOG / Society for Maternal-Fetal Medicine. Материалы по внутрипеченочному холестазу беременности. 
4. Tokyo Guidelines. Диагностика и ведение пациентов с острым холангитом. 

Часто задаваемые вопросы