Современные методы лечения остеоартроза

Причины остеоартроза

В первую очередь важно отметить, что остеоартроз – это не просто возрастные изменения. Это комплексный процесс, в котором участвуют биомеханика, метаболические изменения и низкоинтенсивное воспаление. В случае остеоартроза сначала меняется метаболизм хрящевой матрицы: уменьшается синтез коллагена II типа и протеогликанов, нарушается баланс ферментов и их ингибиторов, а микротрещины в субхондральной кости поддерживают каскад «микровоспаления». Со временем это приводит к «перестройке» поверхностей, остеофитам и болевому синдрому.

Можно выделить основные причины и факторы риска:

• Механическая перегрузка. Избыточный вес тела, тяжелая физическая активность, повторяющиеся микротравмы на работе или в спорте – все это делает матрицу хряща рыхлой и ускоряет развитие микроповреждений. Нагрузка должна быть адекватной и дозированной: при длительном перенапряжении сустава возникает хроническое микровоспаление и запускается ремоделирование кости.
• Метаболические и гормональные влияния. Инсулинорезистентность, дислипидемия, подагрический артрит, нарушения обмена углеводов и липидов – усиливают «фон» системного воспаления и ухудшают питание хряща. У женщин после менопаузы чаще стартует ОА из-за снижения эстрогенной защиты ткани.
• Травмы и дисбаланс мягких тканей. Перенесенные повреждения связок, менисков, внутрисуставные переломы – классические «пусковые механизмы». Несбалансированная работа мышц вокруг сустава нарушает биомеханику и повышает точечные нагрузки.
• Генетика и анатомия. Дисплазии, варус/вальгус, плосковальгусная деформация стоп – изменяют траекторию движений и усиливают давление на поверхность суставной пары.
• Возраст и сопутствующие болезни. С возрастом снижается регенераторный потенциал хрящевой ткани. Хронические заболевания (позвоночника, эндокринные и т.д.) усиливают ограничение подвижности и усугубляют болевой синдром.

Важно понимать: один фактор редко дает ОА; чаще работает их комбинация. Поэтому рекомендации и терапия всегда комплексные, а врач учитывает не только сустав, но и всю историю пациентов – образ жизни, вес, сопутствующие заболевания, цели по активности.

Симптомы остеоартроза

Картина ОА складывается постепенно. В самом начале это «неудобство» после нагрузки, позднее – стойкая боль и ограничение движений. Чтобы вовремя заметить изменения, стоит обращать внимание на три варианта проявлений: боли, функция, признаки на осмотре:

• Боль и жесткость. Обычно стартует как нагрузочная боли – при ходьбе, спуске по лестнице, длительном стоянии. Позже появляется «стартовая» боль при первых шагах после покоя и утренняя скованность (обычно менее 30 минут). По мере прогрессии боль смещается к постоянной, с эпизодами ночных обострений и реактивной воспалительной вспышкой синовиальной оболочки (боли беспокоят даже в покое).
• Ограничение функции. Становится труднее сгибать/разгибать, приседать, держать хват. Появляется «ощущение хруста», субъективная нестабильность, утомление мышц. Пациент замечает снижение качества жизни: бытовые задачи занимают больше времени, расстояния «сокращаются», а привычная активность дается сложнее.
• Объективные признаки. На осмотре – болезненность по линии суставной щели, ограничение амплитуд, крепитация при пассивных движениях, иногда – местная припухлость и умеренное тепло. На поздних стадиях – деформация оси, контрактуры, гипотрофия околосуставных мышц.

При остеоартрозе 1 стадии возможны только минимальные структурные изменения при наличии симптомов нагрузки. На этом этапе лечение наиболее эффективно: коррекция веса, дозированная активность, ЛФК, ортезирование, местные препараты по показаниям, обучение самоменеджменту. То, как лечить остеоартроз 1 степени, решают индивидуально, но чем раньше начать, тем выше шансы стабилизировать процесс.

Остеоартроз кистей рук: причины, симптомы, лечение

ОА кистей часто отмечается у людей с наследственной предрасположенностью и/или длительно повторяющимся мелким трудом. Причины здесь комплексные: генетика коллагенов, эргономика, гормональные влияния (у женщин после менопаузы чаще).

Отмечается постепенное утолщение и болезненность дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена и Бушара), эпизоды «разгорания» (воспаления) с отеком, утренняя скованность «на несколько минут», снижение силы хвата, трудности в тонкой моторике (застегивание пуговиц, крышки). Частые смены состояния ремиссии и рецидива – классический сценарий течения ОА кистей.

Базис – эргономика (перерывы, смена хвата, захваты с более крупным диаметром), тепловые процедуры по переносимости, ЛФК для стабилизации и питания хряща (мягкие «скользящие» упражнения), парафинотерапия и массаж по назначению. При реактивном синовите – краткие курсы местной терапии у специалиста. Изменения привычек часто способствует существенному снижению боли и улучшению функции без агрессивных вмешательств. Но это только часть плана лечения артроза суставов кистей.

Остеоартроз тазобедренного сустава: причины, симптомы, лечение

Тазобедренный сустав – «опорный узел», и потому его состояние особенно влияет на качество жизни. Чаще всего к нему ведут дисплазии, некроз головки кости в прошлом, посттравматические поражения, а также системные метаболические факторы (избыточная масса тела, инсулинорезистентность).

Симптомы – тупая глубокая боль в паху, ягодице или по переднебоковой поверхности бедра, ограничение внутренней ротации – ранний и очень чувствительный признак. Пациент отмечает «стартовую» боль после сидения, затруднение при обувании, «укорачивание» шага. По мере прогрессии – деформация оси, сужение щели на рентгене, разрушение хряща с субхондральным склерозом.

На ранних стадиях важны снижение веса, корректировка нагрузки, трость в случае выраженных болей, индивидуальная ЛФК (разгрузка и укрепление ягодичных мышц, контроль оси колено-тазобедренный-таз), ортопедические стельки при нарушениях стоп. По показаниям – местные препараты, курсы физиотерапии, кратковременные противовоспалительные по назначению врача. Когда изменения становятся выраженными и функция резко ограничена – рассматривают хирургическое лечение остеоартроза.

Остеоартроз стопы: причины, симптомы, лечение

ОА стопы – частая, но недооцененная форма. Ее провоцируют плоско-вальгус, «жесткая» обувь, избыточная масса тела, длительная работа «на ногах», последствия травмы. Первый плюснефаланговый сустав – «горячая точка»: именно здесь чаще развиваются изменения с болезненностью при перекате.

Если начальная форма остается незаметной, то при остеоартрозе 2 степени возникает боль при перекате стопы, «косточка» (хронический вальгус плюснефалангового), локальная припухлость после нагрузки, утренняя «деревянность» при первых шагах. Стопа меняет позицию, и это нагружает колено и тазобедренный.

Основа лечения остеоартроза 1 степени – обувь с достаточной носочной частью и амортизирующей подошвой, индивидуальные стельки, тейпирование по потребности, контроль веса, упражнения для коротких мышц стопы и икроножных. При реактивных вспышках – местная терапия и краткие курсы обезболивающих у специалиста. Такой набор часто является достаточным, чтобы стабилизировать течение без операций.

Деформирующий остеоартроз: причины, симптомы, лечение

Термин «деформирующий» исторически описывает остеоартроз 3 степени, когда на первый план выходят остеофиты, изменение оси и геометрии поверхностей. Это стадия, при которой больше выражено ремоделирование костной основы и капсульно-связочного аппарата.

Длительное микровоспаление и перегрузка вызывают реактивное формирование костного новообразования по краям суставной щели, утолщение капсулы, укорочение и перестройку связок. Когда щели становится мало, голова и вертлужная впадина (или мыщелки в колене, позвонки в позвоночнике) «ищут» новую механику – отсюда осевые изменения и контрактуры. Здесь уже наиболее важны точность диагностики, жесткая работа с нагрузкой и, при необходимости, обсуждение хирургических вариантов.

Принципы лечения остеоартроза те же – комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение: снижение веса, ортезирование, индивидуальная ЛФК, курсовая терапия для контроля боли и воспаления. В ряде случаев при стойкой боли и выраженных структурных изменениях обсуждают операции (корригирующие остеотомии, эндопротезирование) – это уже задача медицинской реабилитации в связке с хирургом и реабилитологом.

Остеоартроз коленного сустава: причины, симптомы, лечение

Колено – самый «рабочий» сустав: оно ежедневно переносит вес тела, амортизирует шаг и помогает вставать, приседать, подниматься по лестнице. Поэтому здесь остеоартроз (гонартроз) встречается чаще всего. В итоге возникает боль, скованность, ограничение подвижности и снижение качества повседневной жизни. 

Первопричин остеоартроза коленного сустава 1 степени несколько: избыточная масса тела (лишняя нагрузка на каждый шаг), последствия травмы (мениски, кресты, переломы), несбалансированная активность и монотонная работа «на ногах», врожденные осевые изменения (варус/вальгус), метаболические факторы (инсулинорезистентность, дислипидемия). Сочетание этих факторов формирует «почву», на которой развивается гонартроз. 

На ранних этапах беспокоят «стартовые» боли при первых шагах после покоя, хруст, утомляемость, небольшой отек к вечеру, более тяжелый спуск по лестнице. Позже присоединяется ночная боль, видимое сужение суставной щели на рентгенограмме, ограничение сгибания/разгибания, «укорачивание шага». Утром скованность длится обычно менее 30 минут. 

Основа лечения остеоартроза коленного сустава 1 степени – коррекция веса (минус 5–10% заметно снижает нагрузку на хрящ), дозированная физической активность (ходьба, вело, плавание), ЛФК для квадрицепса/ягодичных, ортопомощь (стельки/ортезы), обучение «суставосберегающему» поведению. По показаниям кратко назначают противовоспалительные средства; все – под наблюдением врача. 

При остеоартроз 2 степени лечение остается комплексным, но строже с контролем нагрузки и более последовательной реабилитацией; лечение остеоартроза 3 степени включает инвазивные опции (инъекционные технологии, хирургия) при неэффективности консервативных мер. 

Остеоартроз позвоночника: причины, симптомы, лечение

Остеоартроз фасеточных суставов позвоночника – спондилоартроз. Страдают дугоотросчатые сочленения, капсула, субхондральная кость и паравертебральные мышцы. Главные триггеры – возрастные изменения, статические перегрузки, гиподинамия и дисбаланс мышечного корсета. 

Проявляется как тупая локальная боль в шее или пояснице, усиливающаяся при разгибании/поворотах, утренняя или «после сидения» скованность, иногда – рефлекторный спазм мышц. Неврологического дефицита обычно нет (это отличает от корешковых синдромов). При обострении воспалительные реакции в суставах дают умеренную припухлость и местное тепло.

Самый надежный метод – лечение движением: индивидуальная ЛФК для разгрузки фасеток, выравнивания оси, укрепления разгибателей и стабилизаторов, «мягкая» аэробная активность. Дополняют постуральную гигиену, тепловой режим, при вспышках – короткие курсы противовоспалительных по назначению специалиста.

Остеоартроз голеностопного сустава: причины, симптомы, лечение

Голеностоп реже страдает от изменения метаболизма и чаще – посттравматически: давняя «серьезная» травма или повторные подвороты меняют биомеханику и ведут к ускоренному износу поверхностей. Риск усиливают избыточный вес, работа «на ногах», плосковальгус. 

На заболевание указывают боль и «закусывание» при перекате стопы, припухлость к вечеру, утренняя «деревянность» при первых шагах, неустойчивость на неровностях. Со временем – сужение щели на рентгене, ограничение тыльного сгибания, перераспределение нагрузки «вверх» (колено, тазобедренный).

Показаны обувь с амортизирующей подошвой и достаточной носочной частью, индивидуальные ортезы/стельки, тейпирование в период воспаления, тренировка коротких мышц стопы и икроножных, контроль веса. При «вспышках» – локальная терапия по показаниям. Это рабочая часть лечения артроза суставов голеностопа; хирургия – только при «жестком» болевом синдроме и выраженной деформации.

Диагностика остеоартроза

Диагноз строится на клинической картине (жалобы, тесты движения), объективном осмотре и визуализации. Первый инструмент – рентгенография в двух проекциях: она показывает остеофиты, сужение суставной щели, субхондральный склероз, кистовидную перестройку. Для градации тяжести чаще используют классификацию Kellgren–Lawrence.

Что еще может понадобиться:

• УЗИ – для оценки выпота, состояния периартикулярных тканей.
• МРТ – при атипичной боли, сомнениях в диагнозе, подозрении на повреждение менисков/связок (колено), некроз (тазобедренный).
• Лабораторные анализы – чтобы исключить воспалительные артропатии (С-реактивный белок, ревмопробы при клинических показаниях) и оценить «метаболический фон».

Важно отличить ОА от артритов и от болей иной локализации (например, при радикулярной болезни позвоночника). Именно комплексное обследование позволяет выбрать верную тактику. 

Лечение остеоартроза

Базовый принцип – этапность: от обучения и модификации нагрузки к адресной реабилитации и только затем к инвазивным решениям: 

• Образ жизни и обучение. Первое, что следует сделать, – объяснить механику болезни, научить безопасно двигаться и распределять нагрузки. Снижение веса на 5–10% снижает давление на сустав и выраженность  боли. Коррекция сна, ритма активности, «микропауз» в течение длительного времени – основа долгого результата.
• ЛФК и физиотерапия. Индивидуальные упражнения для силы и контроля (квадрицепс, ягодичные, стабилизаторы корпуса), «низкоударная» аэробика (ходьба, вело, плавание), мануальные техники и лечебный массаж по показаниям – помогают вернуть амплитуды и устойчивость. Здесь важны рекомендации по шагам, а не стандартный комплекс.
• Медикаментозное сопровождение. Краткие курсы противовоспалительных для контроля воспаления и боли, локальные формы для «вспышек», протоколы защиты ЖКТ у пациентов старшего возраста – все строго по назначению врача и в рамках безопасных сроков.
• Ортезирование и помощь. Трость при тазобедренном/коленном болевом синдроме, разгружающие ортезы, стельки, подбор обуви – простые решения, которые реально уменьшают нагрузку и улучшают результаты реабилитации.
• Интервенционные и хирургические методы. Обсуждаются при стойкой боли и выраженных структурных изменениях, когда консервативные меры не работают. Выбор конкретной методики – совместно со специалистами по ортопедии/травматологии и реабилитации, на основе исследований и целей пациента.

Чем раньше начать, тем выше шанс удержать потребность в лекарствах на минимуме и отложить операцию. Для ранних стадий сначала реабилитация, потом – медикаментозный подход. Для выраженных стадий мы обсуждаем риски и выгоды, чтобы решение было обоснованным, а восстановление – прогнозируемым.

Список литературы

1. Лапшина С. А., Мухина Р. Г., Мясоутова Л. И. Остеоартроз: современные проблемы терапии //РМЖ. – 2016. – Т. 24. – №. 2. – С. 95-101.
2. Вакуленко О. Ю., Жиляев Е. В. Остеоартроз: современные подходы к лечению //РМЖ. – 2016. – Т. 24. – №. 22. – С. 1494-1498.
3. Пилипович А. А. Остеоартроз: патогенетические и терапевтические аспекты //РМЖ. – 2016. – Т. 24. – №. 7. – С. 464-468.
4. Лесняк О. М. и др. Остеоартроз крупных суставов нижних конечностей //М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2016.
5. Власенко А. Остеоартроз: Современное состояние проблемы //Врач. – 2016. – №. 10. – С. 2-7.